售前電話
135-3656-7657
售前電話 : 135-3656-7657
近日，信用安徽官網發(fā)布了一個較為特殊的醫(yī)院行政處罰信息，該信息顯示：懷遠騎龍醫(yī)院存在違規(guī)收費、不合理用藥、串換單病種結算方式結算、不合理住院等醫(yī)保違規(guī)行為其行為涉嫌違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的規(guī)定根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的規(guī)定應予處罰建議立案調查。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權適用規(guī)則（試行）》第九條規(guī)定。本局決定對當事人責令退回違規(guī)金額.16元，并作出罰款人民幣共計.16元的行政處罰。
懷遠騎龍醫(yī)院存在的違法行為中有一項行為相對于以往被曝光的騙保犯罪事實占據(jù)少數(shù)，以往騙保犯罪事實大部分都是串換藥品、項目等，而這里出現(xiàn)的“少數(shù)”情況就是串換單病種結算方式結算。這里所說的串換單病種結算方式結算中的單病種結算方式結算是什么呢？
如果想要知道單病種結算方式結算是什么就需要先了解什么單病種，單病種是指一種單一的、不會產生并發(fā)癥的疾病。常見的有非化膿性闌尾炎、膽囊炎、膽結石、剖腹產等。那么單病種付費指的是對那些患病病種單一、沒有并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微或很少，診斷明確、治療方法明確、治療效果肯定的部分疾病的醫(yī)療費用實行按病種定額付費。
雖然現(xiàn)在國家在積極推行DRG/DIP支付方式，但是還會存在沒有被普及到的醫(yī)療機構，在尚未實施DRG/DIP地區(qū)，通常醫(yī)保對醫(yī)療機構的付費方式是按照單病種付費和非單病種付費兩種，其中單病種付費是醫(yī)療保險費用支付方式之一，采取按規(guī)定病種費用支付額后付制的結算方式，它分為醫(yī)療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分，參保人員在出院時需按規(guī)定交納自付額及不列入病種費用自付額的醫(yī)療服務費用；應由醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)院記賬后向醫(yī)保經辦機構申報結算。無論實際費用高于還是低于規(guī)定支付額，均按規(guī)定的支付額支付。
所以，單病種報銷一般是限額報銷，即社保機構認定該病種的治療費用為某一個固定金額，不涉及到其中費用核算等。簡而言之就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務質量。
像文章上文提到的串換單病種結算方式結算這種騙保違法事實雖然占據(jù)少數(shù)，但是也并不是沒有發(fā)生的情況。
在隴南醫(yī)保公眾號中公布的醫(yī)療騙保案件中就是醫(yī)院存在串換單病種結算方式結算這種違法騙保行為。
公眾號內容顯示，2021年7月宕昌縣醫(yī)保局在報賬資料審核過程中發(fā)現(xiàn)，宕昌縣何家堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院在單病種實行過程中，將一患者闌尾炎非手術治療（支付標準800元），按照手術治療（支付標準1800元）進行了違規(guī)報銷，宕昌縣醫(yī)保局在資金撥付過程中將違規(guī)報銷資金1000元予以扣除，并對何家堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院負責人進行了約談。
在湖南省醫(yī)療保障局轉發(fā)的《對欺詐騙保說“不”！湖南5家醫(yī)療機構受罰》中也曝光了長沙市寧鄉(xiāng)精神病醫(yī)院通過串換單病種結算方式結算騙保的案件。長沙市寧鄉(xiāng)精神病醫(yī)院將非精神病患者納入精神病單病種包干結算，違約金額達35萬多元，虛開醫(yī)囑、虛傳藥品，違約金額54萬余元。根據(jù)相關規(guī)定，將追回違規(guī)單病種包干相關費用，并處以五倍罰款。醫(yī)院弄虛作假問題，移交當?shù)匦l(wèi)健委處理，其他涉及違法違紀違約問題，報長沙市紀委監(jiān)委處理。
從這兩個案例可以看出串換單病種結算方式結算騙保就是用一種“病種”的費用標準替換另一種“病種”費用標準來和醫(yī)保結算，也就是將A、B兩種單病種的醫(yī)療項目進行串換，以此來“盜”出醫(yī)?；?，通常前一種“病種”費用標準比后一種要高，從而達到謀取利益的目的。當然在單病種結算方式上進行下功夫進行騙保的方式并不僅僅通過串換、顛倒，還可以超出單病種最高限價進行違規(guī)收費。
